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Les fractures zygomato-orbitaires

Voyons quelles sont les particularités de ces lésions.

Nous avons vu que l'os zygomatique participe en partie au plancher de l'orbite. Il peut, lorsqu'il est fracturé occasionner des troubles de l'oculo-motricité avec comme conséquence une vision double.(def). Les éléments pouvant être incarcérés, "coincés" dans le trait de fracture sont

  • La graisse intra-orbitaire qui réalise une sorte de "joint" entre le globe oculaire et les parois de l'orbite pour permettre les mouvements de l'oeil.
  • Le muscle droit inférieur s'insérant dans le fond de l'orbite en arrière, et sur le pôle inférieur du globe oculaire en avant. Sa contraction amène le globe oculaire à regarder vers le bas. Lorsqu'il est incarcéré, l'abaissement du regard est donc limité.

Illustration : après une fracture du plancher de l'orbite, un des muscles mobilisant l'oeil peut s'incarcérer dans le trait de fracture.

La mobilité de l'oeil est perturbée, il peut exister une vision double.

Le nerf infra-orbitaire passe, d'arrière en avant, dans l'épaisseur osseuse du plancher de l'orbite. Il s'agit là d'un point faible, et il est assez habituel, mais pas systématique, d'observer une hypo-sensibilité dans le territoire d'innervation sensitive de ce nerf, car il se retrouve contus, blessé, incarcéré dans le trait de fracture.

Au maximum, un fracas du plancher de l'orbite peut amener la chute du contenu de l'orbite dans le sinus maxillaire sous-jacent, avec un aspect d'enophalmie.

Le bilan

Le bilan de ces lésions comprendra

  • Un examen ophtalmologique.
  • Si le patient voit double, un test de Lancaster et un scanner des orbites, seul examen radiologique à montrer toutes les parois osseuses de l'orbite, ainsi que le contenu de l'orbite.

Le traitement, principes et objectifs

Le traitement devra impérativement

  • Désincarcérer les tissus pris dans le ou les traits de fracture, si cette incarcération occasionne un trouble fonctionnel.
  • Reconstruire un nouveau plancher capable de soutenir le contenu de l'orbite.
  • S'intégrant dans le cadre d'une fracture complexe de l'os zygomatique, le repositionnement de la pommette et la contention de celle-ci devront être réalisés dans le même temps, comme vu précédemment.

En pratique

L'intervention a lieu sous anesthésie générale

1) Le premier temps de l'intervention consiste au traitement de la fracture de la pommette, par repositionnement de l'os zygomatique, selon les modalités succinctement présentées ci-avant.

2) Le deuxième temps consiste au traitement du plancher de l'orbite. Pour ce faire, le plancher de l'orbite sera abordé par une voie dite palpébrale.(def). Elle correspond à une incision de 1,5 à 2 centimètres dans un plis de la paupière inférieure. Elle ne laisse habituellement aucune trace. Par cette voie, le chirurgien pourra désincarcérer les éléments incarcérés dans la fracture, libérer le nerf sous orbitaire et selon les cas, c'est-à-dire selon l'état du plancher, placer au-dessus de lui, en s'appuyant sur ses rebords stables, un fragment de bio-matériaux(def) qui jouera le rôle de néo-plancher.

La flèche indique ici un morceau de bio-matériaux placé dans la cavité orbitaire, sous l'oeil, pour restaurer un plancher orbitaire fracturé.

Evolution et soins postopératoires

En postopératoire immédiat, le patient se réveille avec un dispositif appelé suspension palpébrale qui est un fil, passant dans l'épaisseur de la paupière inférieure pour être fixé au front. Ce dispositif évite la rétraction de la paupière. et est retiré au bout de 48 ou 72 heures. Il est bien sûr défait temporairement toutes les douze heures pour assurer les soins et vérifier l'acuité visuelle. La durée d'hospitalisation sera donc, elle aussi, de 48 à 72 heures, selon les lésions éventuellement associées, et l'évolution de patient.

Les fils de suture sont retirés au bout de cinq jours et les cicatrices bénéficient de soins simples que le patient peut réaliser très facilement lui-même. Les consignes de prise en charge à long terme des cicatrices ou de leurs séquelles sont données.

Les premiers jours sont marqués comme pour toutes les interventions chirurgicales ou traumatismes de la face par des phénomènes oedémateux au niveau du contenu de l'orbite et des paupières. Ce n'est qu'au bout de quelques jours que la situation pourra être réévaluée. Parfois, des séances d'orthoptie seront nécessaires. pour réaliser une sorte de "kinésithérapie"(def) du globe oculaire et de ses muscles.

Le rééducation et les soins concernant l'os zygomatique auront lieu selon les mêmes modalités

Complications et évolutions particulières

Hormis les complications communes à tout type de chirurgie, les principales complications et évolutions particulières sont

  • La cécité par compression du nerf optique par une hyper-pression dans la cavité orbitaire (hémorragie, oedème).
  • L'ectropion, c'est-à-dire l'éversion vers l'avant de la paupière inférieure due à des phénomènes de rétraction cicatricielle et source d'irritation conjonctivale.
  • L'entropion, phénomène inverse.
  • La persistance ou l'aggravation de la diplopie.
  • La persistance ou l'apparition d'une hypoesthésie dans le territoire infra-orbitaire;
  • Les pathologies sinusiennes;

Cette énumération est bien sûr incomplète, effrayante, et bien peu compréhensible en l'état. Il en est ainsi à dessein....Demandez plus amples informations à votre chirurgien maxillo-facial lors de votre consultation...

Sources :

Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale