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Au terme de ce premier bilan apparaîtront trois cas de figures

• Des suspicions de fractures sans plaies cutanées.
• Des plaies cutanées sans fracture évidente.
• L'association évidente de plaies et de fractures.

Pour une présentation simplifiée et didactique de la traumatologie faciale, nous ne verrons que les principales lésions dans leur présentation la plus "classique"

Il convient de noter d'emblée que la prise en charge des lésions traumatiques dans le service se base sur la notion logique d'efficacité maximale du geste opératoire. Cette attitude est la conséquence de deux faits

1. L'importante tuméfaction qui apparaît rapidement en cas de traumatisme facial. Lors de l'examen, le chirurgien maxillo-facial est donc gêné dans son inspection et sa palpation par cette tuméfaction qui déforme les reliefs faciaux. Il est fréquent d'attendre la résolution de cette tuméfaction afin de ré-évaluer la situation.
2. De la nécessité d'utiliser du matériel de fixation adapté personnellement à chaque patient et qui réclame donc un certain délai de fabrication. Nous y reviendrons lors de la prise en charge des fractures de la mandibule.

Une fois le patient "dégonflé" et le matériel fabriqué, la prise en charge pourra être optimale, même si différée.

Les fractures de la face

Les plaies de la face

La face est l'organe de la communication et du rapport avec les autres. Elle est plus poétiquement décrite comme le miroir de l'âme.

Si les cicatrices et plaies faciales ont été longtemps la fierté du guerrier, puisque traduisant des actes belliqueux ou virils, elles sont maintenant des témoins disgracieux pouvant handicaper celui ou celle qui les porte. Ainsi, la demande est à l'obtention d'une cicatrice la moins visible possible, et parfois la plus invisible possible. Mais au-delà de cet aspect esthétique, la plaie de la face est une agression. et cette agression peut avoir des conséquences. En effet, la face est un organe richement vascularisé, fortement innervé, porteur de multiples fonctions. Les éléments nobles qui traversent la face sont très superficiels. La plaie de la face, si petite qu'elle soit, peut ne pas être anodine...

Les principes de prise en charge des plaies de la face sont les suivants

• Toute plaie de la face doit être explorée sous anesthésie locale ou générale selon son importance et sa localisation. Cette exploration doit permettre d'affirmer l'absence d'atteinte d'éléments nobles et pas seulement la supposer.
• Le principal risque est le risque infectieux.
• Lle souci esthétique est constant, il est cependant souvent reporté.....
• La prudence doit guider l'économie tissulaire afin de laisser des portes ouvertes pour des prises en charge retardées dans de meilleures conditions.

Comment traduire ces notions dans langage moins médical ??

Les plaies non chirurgicales donc survenues dans des conditions septiques sont exposées à l'infection . L'infection abime les tissus, ou les détruit. L' infection dépasse la zone de la plaie initiale. Les traces d'une plaie infectée sont plus étendues que la trace qu'aurait laissée la même plaie non infectée. La prise en charge initiale devra donc, avant tout, limiter le risque d'infection ultérieure.

De même, il ne peut pas être question de chirurgie élaborée, comme cela peut être réalisé en cas de chirurgie dans des conditions d'asepsie stricte. Le chirurgien peut en effet, déplacer les tissus cutanés, les décoller, réorienter des portions cutanées pour corriger une cicatrice ou une plaie. S'il tentait ce genre de gestes sur des plaies sales, il risquerait de perdre, en cas d'infection, les tissus qu'il a déplacés. Il y aurait donc une perte supplémentaire de tissus alors que ces tissus auraient pu servir à une reconstruction ultérieure.

En pratique, la prise en charge consistera à la recherche d'atteinte d'éléments nobles et en la mise en oeuvre des moyens permettant à la ou les plaies de cicatriser dans les meilleures conditions et d'avoir ensuite, si le besoin d'une correction apparaît, tous les moyens disponibles pour agir.

Nous pensons qu'il vaut mieux avoir une vilaine cicatrice pendant quelques mois et pouvoir la corriger parfaitement ensuite, plutôt que de réaliser de complexes corrections initialement, en prenant le risque, en cas d'infection, de laisser des lésions plus étendues et plus difficiles à traiter, mais que le patient portera le reste de sa vie.

Quelles sont les zones à risque sur la face ??

Les zones à risques se situent en regard du passage d'éléments nobles en profondeur. Une plaie dans ces zones peut atteindre ces éléments, quelle que soit sa taille et d'autant plus que sa profondeur est toujours difficilement appréciable par le patient ou son entourage. Un avis médical s'imposera le plus souvent. Nous écartons bien logiquement de ces recommandations les plaies manifestement superficielles, comme les dermabrasions(def). Les soins à réaliser après la suture sont décrits dans les fiches de la maxillo-facile

Le schéma, ci-dessous, présente la projection des éléments nobles dont on recherchera l'atteinte selon la localisation de la plaie. Une petite fenêtre explicative présentera grossièrement les points particuliers à chaque localisation.

Les lésions mixtes associant fractures et plaies

La prise en charge après bilan consistera en une suture des plaies dans les délais précisés ci-dessus. La prise en charge aura lieu selon les cas (selon le type de fracture, et selon les patients d'après leurs éventuelles lésions associées) dans le même temps, ou à distance, pour les raisons déjà invoquées.

Sources :

l'iconographie est issue des archives du Docteur P. Huet (CHU Hôtel Dieu Nantes)

Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale.