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Les fractures de la Mandibule

La mandibule est un pare-choc de la face particulièrement exposé. La mandibule est un os suspendu au crâne par deux articulations, portant les arcades dentaires et représentant souvent le premier obstacle que rencontrent les agents vulnérants en percutant la face. 50 % des fractures de la face sont mandibulaires.

Nous excluons de ce chapitre les fractures de la région des condyles et de l'articulation temporo- mandibulaire car un chapitre indépendant y est consacré. La littérature médicale abonde sur les fractures de la mandibule, et nous ne souhaitons pas tomber dans le biais consistant à noyer le lecteur sous des pourcentages et de multiples options thérapeutiques pour le détourner des notions de base permettant de comprendre la prise en charge dans le service.

Ainsi, un concept indispensable à une bonne compréhension de cette pathologie doit être assimilé par le lecteur...

• La mandibule porte l'arcade dentaire inférieure qui s'articule avec l'arcade dentaire supérieure portée par le maxillaire supérieur. Le terme "s'articule" veut dire que les dents de ces arcades rentrent en contact par leurs faces occlusales en s'engrenant c'est-à-dire que les cuspides des dents pénètrent dans les sillons des dents correspondantes. Les contacts se font de manière harmonieuse. Harmonieuse signifie que chaque dent rentre en contact avec les dents correspondantes pour répartir les forces et permettre la fonction.
• En cas de fracture mandibulaire, les dents mandibulaires peuvent être déplacées par rapport à leurs homologues maxillaires. Ceci, que la fracture passe par l'arcade dentaire elle-même, ou que la fracture soit à distance de la portion dentée, du fait des déplacements relatifs des fragments fracturés.

• A chaque fois que les dents entreront en contact,il se produira un traumatisme car certaines dents entreront en contact avec leurs homologues avant les autres, du fait du déplacement induit par la fracture. On parle de contacts dentaires prématurés. L'engrènement dentaire ne sera plus harmonieux mais traumatique. On parle de traumatisme occlusal. Les personnes ayant eu des soins dentaires et un temps souffert d'un amalgame un peu trop épais ont vécu ce genre de situation.

Quelles sont les conséquences de ceci ?

• A chaque tentative d'occlusion dentaire, un traumatisme occlusal se produira. Le foyer fracturaire sera ébranlé avec comme conséquence une douleur violente. De plus, une fracture ébranlée, mobilisée, consolide très difficilement d'où un retard dans la consolidation.
• Si cette consolidation à lieu, elle pérennisera le traumatisme occlusal. La fracture consolide avec les fragments osseux déplacés par rapport à la situation initiale. On parle de cal vicieux. A chaque tentative d'engrènement, certaines dents seront traumatisées, la fonction sera perturbée, et le patient cherchant des mécanismes d'adaptation fera travailler les muscles et les articulations temporo-mandibulaires de manière anormale. S'en suivront des douleurs au niveau des muscles qui mobilisent la mandibule de manière anormale, ou au niveau des articulations qui souffrent du fait de ces mouvements anormaux..

DONC : la prise en charge d'une fracture de la mandibule devra IMPERATIVEMENT restaurer des rapports inter-dentaires permettant un articulé dentaire non traumatique.

Quel sera le bilan clinique ?

L'examen a déjà été abordé. On recherchera plus spécifiquement en cas d'atteinte mandibulaire: une asymétrie faciale, des déchirures gingivales, des diastèmes inter-dentaires. On évaluera la sensibilité du menton car le nerf dentaire inférieur innervant le menton chemine dans la mandibule et pourra être lésé par une fracture.

On recherchera un trouble occlusal pouvant correspondre de manière tout à fait schématique à

• Un contact molaire prématuré d'un côté avec absence de contact (def) du côté opposé.
• Une interférence (def) entre une dent ou un groupe de dents avec les dents de l'arcade antagoniste.
• Une déviation du point inter-incisif (def) mandibulaire d'un côté ou de l'autre.

Quel sera le bilan radiographique ?

Le cliché panoramique montre les structures osseuses et dentaires de manière globale. Ce cliché, réalisé grâce à un appareil spécifique, déroule la mandibule qui est une structure arciforme, sur une surface plane représentée par le film radiologique.

Ce cliché montre, la région symphysaire, le corps et la branche montante de la mandibule, le condyle et l'articulation temporo-mandibulaire, les maxillaires et les bas-fonds sinusiens, les arcades dentaires.

Les traits de fractures de la mandibule (hormis la région du condyle mandibulaire) peuvent être précisés par des clichés occlusaux, montrant le corps de la mandibule et la symphyse mandibulaire "par en-dessous" ou par un cliché dit "face basse" montrant les branches montantes "de face". Les fractures intéressant la portion dentée seront toujours bilantées par un cliché dit "rétro-alvéolaire", montrant la situation du trait de fracture par rapport aux dents, et l'état de ces dents.

Au terme de ce bilan, on pourra être confronté à deux situations différentes dont la complexité de prise en charge va croissante.

Les fractures uni ou pluri-focales non déplacées.

Les fractures uni ou pluri-focales déplacées.

Sources:

GOLA R. CHEYNET F. - Fractures de la mandibule - Editions Techniques - Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Stomatologie-Odontologie
I, 22-070-A-10, 1994, 14 p.

Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale