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Les fractures déplacées uni ou pluri-focales de la mandibule Les fractures uni ou pluri-focales déplacées amènent un degré de complexité supplémentaire car
Le patient a donc une fonction manducatrice(def) perturbée car il y aura un traumatisme occlusal à chaque tentative de fermeture buccale. En supposant l' absence de lésion articulaire, le traitement consistera donc en une réduction du déplacement des fragments fracturés, et en la contention de ceux-ci. Examen clinique L'examen recherchera une asymétrie de l'étage inférieur de la face, une impotence fonctionnelle(def). En bouche, on cherchera des plaies muqueuses et des écarts inter-dentaires. On évaluera la présence d'un trouble occlusal que le patient est le premier à signaler car il est habituellement assez perturbé de ne pouvoir "serrer" les dents normalement. On recherchera aussi une ou des fractures au niveau du menton, c'est-à-dire de la région anatomiquement appelée symphyse. On recherchera encore un hématome au niveau du plancher buccal et une hypoesthésie du menton. Mais surtout, on recherchera une douleur au niveau des articulations temporo-mandibulaires par la palpation en regard de celles-ci. Car la présence d'un tel type de fracture change radicalement la prise en charge.
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Une illustration de l'absence de répercussions articulaires. Ici une fracture de la portion dentée de la mandibule n'occasionne pas de dégâts dans l'articulation temporo-mandibulaire. |
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Le bilan radiographique Il sera guidé par l'examen clinique et portera sur les zones douloureuses ou présentant des lésions muqueuses et/ou dentaires.
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Un exemple de fracture qui va entraîner un sérieux trouble occlusal... |
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Traitement Au terme de ce bilan clinique et radiographique le chirurgien aura précisé le ou les traits de fracture dans leur localisation et leurs répercussions. Il n'est pas dans notre propos de préciser les subtilités des différentes localisations anatomiques, cela n'intéresse que le professionnel. En l'occurrence, il existe un trouble de l'articulé, les dents ne se touchent plus comme avant et les articulations sont saines. Les étapes de la prise en charge Le trouble occlusal impose sa correction. Le principe du traitement est donc de réengréner les arcades dentaires dans l'articulé qu'elles avaient avant la fracture.Cette position sert de référence. On parle de référence occlusale (def). On laissera ainsi la mandibule consolider, ce qui dure Six semaines. Le premier geste effectué sera la prise d'empreintes dentaires. Des portes empreintes de différentes tailles, où l'on dispose une substance auto-polymérisable à base d'algues, vont permettre de prendre une empreinte des dents du patients. En cas de douleur de puissants antalgiques sont donnés quelques minutes avant ce geste qui même en cas de fractures multiples, ou d'enfants craintifs ne pose pas de problème. Ces empreintes sont utilisées pour y couler du plâtre qui une fois sec et retiré de l'empreinte, permet d'obtenir la copie exacte des arcades dentaires du patient. Ces copies, ou moulages servent à
Ces arcs ont, dans ce cas précis, une seule fonction. Ils servent d'attelles permettant d'immobiliser la mandibule en bon articulé. Ces arcs sont solidement arrimés aux dents par des ligatures métalliques péri-dentaires et chaque arc porte des systèmes d'attache, appelés potences, permettant de placer des ligatures élastiques ou métalliques entres les deux arcs (un mandibulaire et un maxillaire). En solidarisant, par des boucles métalliques ou élastiques, ces deux arcs, on immobilise la mandibule contre le maxillaire par l'intermédiaire des arcades dentaires qui grâce à l'engrènement qu'elles présentent, servent de calage. |
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Exemple d'arcs de blocage inter-maxillaire. La flèche de gauche indique les fils métalliques reliant l'arc supérieur à l'arc inférieur. Notez qu'il manque des incisives à ce patient. |
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Mise en place des arcs
Une fois l'occlusion retrouvée, on solidarise les deux arcs entre eux, donc la mandibule avec le maxillaire, on parle de blocage inter-maxillaire. Gestes associés Selon les cas, et cela dépend du déplacement des fractures et des contraintes mécaniques locales, le chirurgien va inciser en bouche la muqueuse, ou utiliser des plaies muqueuses préexistantes, pour aller voir le foyer de fracture, le nettoyer des fragments osseux gênant sa réduction, et utiliser différents instruments pour réduire la fracture et fixer les fragments osseux avec des plaques vissées ou des fils métalliques à la manière d'un menuisier |
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Sources :
Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale |
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