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Les fractures du nez

Les fractures du nez ou de la pyramide nasale sont les plus fréquentes des fractures médio-faciales. Elles sont heureusement les plus bénignes, habituellement consécutives à un choc direct sur le nez à l'occasion de la pratique d'un sport, d'une rixe d'un accident du travail ou de la circulation.

Les fractures du nez sont aussi souvent appelées fractures des os propres du nez. Cette appellation est incorrecte car dans un bon nombre des cas, les os propres du nez ne sont pas les seuls à être fracturés.

Deux principes doivent être posés, dont découle une attitude

• On ne peut pas rendre le nez plus droit qu'il n'était suite à une fracture, en cas de déviation constitutionnelle de la pyramide nasale. Il sera tentant pour le patient d'affirmer que son nez était parfaitement droit avant le traumatisme pour espérer bénéficier d'une correction de la déviation préexistante. En pratique le chirurgien n'arrive qu'à repositionner le nez dans sa position antérieure.
• L'association d'une déviation de la cloison nasale obligera parfois, pour des raisons trop longues à détailler ici, à ré-intervenir, à distance, pour réaliser une septoplastie ou une rhinoseptoplastie.

L'attitude pratique qui en découle est qu'il faudra, dans certains cas, attendre la consolidation des fractures de la pyramide nasale, pour, à distance(def), réaliser d'autres types d'interventions. Ces interventions sont les mêmes que celles pratiquées lors des rhinoplasties. Nous y reviendrons dans le chapitre "chirurgie plastique".

Quel sera l'examen clinique ?

Le patient se présente habituellement avec un nez tuméfié, et raconte l'histoire de son traumatisme. Il a habituellement observé un saignement du nez(def) après le traumatisme, mais cela n'est pas constant. L'examen recherchera une déviation du nez, en s'aidant au besoin d'une photographie antérieure. C'est en raison de cette nécessité d'appréciation de la forme du nez que les patients sont habituellement vus au trois ou quatrième jour post-traumatique, le temps que l'oedème ait assez régressé pour permettre un examen dans les meilleures conditions. On cherchera encore une ecchymose palpébrale(def) inférieure, et une hémorragie sous-conjonctivale interne.

En endo-nasal, on recherchera une déviation de la cloison ou un hématome de la cloison : collection de sang accumulé sous la muqueuse et pouvant entraîner des phénomènes de nécrose muqueuse ou cartilagineuse.

La palpation recherchera des points douloureux, une asymétrie des reliefs.

Enfin, du point de vue fonctionnel, on recherchera une atteinte de la perméabilité narinaire.

Le bilan radiographique

Il sera limité habituellement à un au maximum deux clichés.

• Un cliché dit "os propres du nez" dont nous allons voir l'inadaptation et montrant le nez de profil.
• Un cliché dit "Gosserez" montrant le nez "par en-dessous".

La comparaison avec des photographies antérieures est très importante. Il sera judicieux de consulter avec une photographie récente.

Exemple d'impaction sévère de l'auvent nasal gauche.
L'indication opératoire est ici évidente...

Cliché dit "os propres" montrant un trait de fracture.
Le nez est vu de profil.

Incidence dite de "Gosserez" montrant la pyramide nasale "par en-dessous".

La prise en charge

Trois cas de figure se présentent au terme de ce bilan

• Il n'y a pas de fracture visible à la radiographie. Il n'y aura aucun traitement mis à part le traitement antalgique.
• Il y a une fracture visible à la radiographie mais cliniquement, le nez n'est pas dévié et il n'existe aucun trouble fonctionnel, c'est-à-dire de trouble de la perméabilité. On conseillera la prudence et l'absence de choc sur le nez associées à un traitement antalgique qui permettra la consolidation en quatre semaines.
• Il existe une fracture visible, un nez dévié et/ou des troubles fonctionnels. L'intervention chirurgicale s'imposera.

L'intervention chirurgicale

Elle a lieu sous anesthésie générale. Elle consiste en la réduction par des manoeuvres instrumentales endo-nasales du déplacement des fragments osseux et en la contention de ceux-ci. On peut parler de rhino-sculpture.

La contention est double

• Interne par la mise en place sous les os fracturés, en endo-nasal, de mèches grasses. La perméabilité nasale est souvent diminuée ce qui est gênant plus que douloureux.
• Externe par la mise en place d'un plâtre qui va protéger la pyramide nasale et mouler les os fracturés. Ce plâtre est fixé au visage par des bandes élastiques.

Les mèches sont retirées au bout de cinq à six jours, le plâtre est laissé en place quinze jours en continu puis pendant encore quinze jours, mais uniquement la nuit.

Un traitement antibiotique est toujours associé pour limiter les risques de sinusites, et bien sûr, les pratiques dangereuses sont déconseillées.

Exemple de pansement.
N.B. : les yeux et la bouche ont été maquillés informatiquement pour préserver l'anonymat du patient.

Méchage des narines

Le patient est endormi !!!

Complications

• Déviation nasale résiduelle.
• Déplacement secondaire.
• Sinusite maxillaire.
• Trouble de la perméabilité nasale.

Sources :

Encyclopédie Médico-Chirurgicale

Cours du DESC de chirurgie maxillo-faciale