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mise en ligne : 12 mars 2002 mise à jour : ... auteur : N. Nimeskern
validation par : Monsieur le Docteur B. Piot

webmaster: nnimeskern@aol.com

Les fractures de la mandibule dans la région de l'articulation temporo-mandibulaire

Les fractures de la mandibules intéressant la région de l'articulation temporo-mandibulaire sont particulières car elles intéressent une articulation unique dans l'organisme. Ces fractures concernent la branche montante au niveau de l'unité condylienne.

Les principes dictant la prise en charge sont les suivants

• L'articulation temporo-mandibulaire s'articule avec le crâne par l'intermédiaire d'un disque. Ce disque est mobilisé de manière harmonieuse avec mandibule, par des muscles s'insérant sur lui, ainsi que sur la mandibule et participant à la fonction manducatrice. En cas d'atteinte articulaire, déchirure du disque ou perte des rapports normaux entre le condyle mandibulaire et le disque (donc, de tout dégât articulaire), c'est tout le fonctionnement, et toute la physiologie de cette articulation qui sont perturbés. Le traitement devra impérativement réaliser une mobilisation de l'articulation pour que, de manière très résumée, la fonction, donc l'utilisation de l'articulation, amène l'organisme à former une nouvelle articulation.
• L'unité condylienne a un mode de croissance original.
• Ces fracture entraînent habituellement un trouble de l'articulé dentaire. Comme nous l'avons vu, il faudra donc immobiliser la mandibule en bonne occlusion sur le maxillaire.
• Ces fractures sont potentiellement graves car elles peuvent entraîner des troubles de la croissance de l'unité condylienne en particulier chez l'enfant, une soudure entre le condyle mandibulaire et le crâne, on parle d'ankylose(def), des troubles de l'articulé, des limitations d'ouverture buccale, des douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires.

Illustration : le traumatisme sur la mandibule entraîne des dégâts dans l'articulation temporo-mandibulaire : fracture du condyle, saignements, déchirures des éléments intra et péri-articulaires etc.... Ces dégâts s'ils ne sont pas pris en charge peuvent évoluer vers l'ankylose, la fusion osseuse de la mandibule et de la base du crâne...

Illustration : les éléments lésés par le traumatisme vont cicatriser cous la forme d'un cal osseux entre la mandibule et le crâne.

La fonction est alors profondement perturbée. Le traitement de ce genre de fusion osseuse est très lourd.....

Voilà donc le dilemme des fractures entrainant des dégâts articulaires, on parle de fractures à répercussion articulaire.

1) Il faudra immobiliser les maxillaires en bonne occlusion grâce à un blocage inter-maxillaire sur arcs rigides, comme pour toutes les autres fractures entraînant un trouble de l'articulé. Cela doit permettre à la fracture de consolider de façon à ce que les dents s'engrènent sans heurts lors des mouvements mandibulaires.

2) Il faudra mobiliser l'articulation fracturée pour qu'un nouveau condyle se modèle en évitant ainsi les complications éventuelles citées ci-dessus.

Les fractures de cette région n'entraînant pas de dégâts articulaires ne nécessiteront...... Mais c'est votre chirurgien qui déterminera quelle fracture doit être rééduquée, ou non.....

En pratique

• On utilisera un blocage inter-maxillaire nocturne laissant le condyle consolider pendant le sommeil du patient.
• On fera réaliser au patient une auto-rééducation, une utilisation intensive de l'articulation, le jour afin de modeler le condyle.

En quoi consiste cette rééducation ?

En une mécanothérapie active, active aidée et passive, en propulsion et diduction.

Cette rééducation est détaillée dans les fiches de la maxillo-facile grâce à des animations qu'il est conseillé de consulter après la lecture de ces lignes.

Quel sera le bilan clinique ?

Le bilan clinique recherchera une douleur devant le conduit auditif externe, un trouble de l'articulé à type de contact molaire prématuré (def) du même côté que la fracture, une otorragie traduisant la fracture de l'os tympanal(def) et une plaie du conduit sous le choc avec le condyle. L'examen sera bien sûr bilatéral.

Quel sera le bilan radiographique ?

Les clichés spécifiques utilisés dans le service en cas de bilan d'une fracture des articulations temporo-mandibulaires sont

• Le cliché dit "Orbite de face " montrant l'articulation de face.
• Le cliché dit "Parma modifié" montrant l'articulation de profil.
• On y associe de manière systématique un cliché panoramique, et selon les cas, les clichés présentés dans les autre pages traitant des fractures de la mandibule.

Coupe scannographique frontale passant au niveau des articulations. Celle de gauche pour le lecteur est fracturée. Le condyle est basculé en dedans. Il y a repercussion articulaire...

Une radiographie qui apporte presque les mêmes informations.

Comment savoir quelles fractures sont à répercussion articulaire ??

Une classification a été établie par Monsieur le Professeur Mercier. Contrairement aux autres classifications basées sur des critères anatomiques, cette classification est basée sur cette notion de répercussion articulaire. Cette classification utilise les données fournies par la radiographie.

On distingue donc deux groupes

1) Les fractures sans répercussion articulaire. Ce sont les fractures sous condyliennes basses ou hautes, avec angulation minime ou chevauchement des fragments. Ces fractures n'ont pas d'incidences sur l'articulation. Elles n'entraînent pas de dégâts DANS l'articulation elle-même...

2) Les fractures avec répercussion articulaire. Ce sont les fractures capitales(def) ou sous-capitales, ainsi que les fractures sous condyliennes hautes ou basses, avec luxation(def) ou angulation importante.

1. Le premier groupe sera traité par blocage inter-maxillaire simple: comme pour les fractures de la mandibule vues dans un autre chapitre..
2. Le deuxième groupe sera traité par blocage inter-maxillaire nocturne et rééducation diurne, comme précisé dans les fiches de la maxillo-facile.

En pratique, le patient est pris en charge comme pour les fractures de la mandibule que nous avons vues dans un chapitre indépendant. Les empreintes sont prises, les arcs rigides sont fabriqués. Ils possèdent des points d'attaches supplémentaires permettant de réaliser des traction élastiques. Les arcs sont posés sous anesthésie générale.

Quand doit débuter la rééducation ? Le plus vite possible. Ils est en effet très mauvais de laisser une fracture avec répercussion articulaire immobile. Habituellement, on explique au patient comment se rééduquer trois à quatre fois par jour pendant dix minutes, pendant la phase de bilan et de confection des arcs, pour perdre le moins de temps possible.

Combien de temps doit durer la rééducation ? Aussi longtemps qu'il le faudra, pour obtenir des amplitudes de diduction et d'ouverture buccale correctes. En l'occurence, cette rééducation ne dure jamais moins de deux mois.

Un suivi régulier est instauré pour juger de l'évolution, mesurer les amplitudes atteintes et .....

Sources :

Encyclopédie Médico-Chirurgicale

Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Cours de Monsieur le Professeur Mercier