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mise en ligne : 12 mars 2002 mise à jour : ... auteur : N. Nimeskern
validation par : Monsieur le Docteur B. Piot

webmaster: nnimeskern@aol.com

Les fractures du massif facial médian
ou fractures occluso-faciales et disjonctions cranio-faciales

Ce chapitre sera volontairement simplifié car il s'agit de ne présenter que des principes de prise en charge.

Les fractures du massif facial médian s'inscrivent habituellement dans un contexte douloureux de traumatismes violents survenant le plus souvent à l'occasion d'accidents de la voie publique.

De manière tout à fait schématique, il existe quatre types de lésions

  • Les factures occluso-faciales, dites fracture de Le Fort 1. Elles correspondent à une fracture de l'arcade dentaire maxillaire la désolidarisant du massif facial sus-jacent "comme un dentier".
  • Les disjonctions cranio-faciales basses dites de Le Fort 2. Elles correspondent à une fracture désolidarisant la partie intermédiaire de ce massif facial médian . Les pommettes sont épargnées et donc non mobiles dans ce type de fractures.
  • Les disjonctions cranio-faciales hautes dites de Le Fort 3, les plus hautes. Elles désolidarisent toute la face osseuse de la base du crâne. Le massif facial médian est mobile dans son ensemble, les pommettes y comprises.
  • Ces fractures sont, dans leur forme classique, bilatérales, c'est-à-dire intéressant chaque moitié de la face. Elles peuvent êtres unilatérales et/ou associées entres elles et souvent avec des fractures de la pyramide nasales, des pommettes, ou de la mandibule.

Un cinquième type doit être présenté de manière indépendante: les fractures appelées "C.N.E.M.F.O." pour fracture du Complexe Naso Ethmoïdo Maxillo Fronto Orbitaire. Cela correspond à un "enfoncement" du nez dans le face, avec fracture des cellules ethmoïdale qui se trouvent en profondeur de la pyramide nasale. Si elles sont isolées, ces fractures n'intéressent pas les arcades dentaires et n'occasionnent donc pas de trouble occlusal.

Les principes

Ces fractures bénéficieront d'une prise en charge découlant de différents principes.

La fonction manducatrice et l'occlusion étant une préoccupation constante du chirurgien maxillo-facial, le lecteur aura compris à la vue des animations et à la lecture de ces lignes que

  • L'arcade maxillaire (supérieure) est déplacée par rapport à l'arcade mandibulaire, il y aura donc un traumatisme occlusal. Habituellement, l'arcade supérieure est reculée entraînant un contact molaire prématuré lors des tentatives de fermeture buccale.
  • Ces fractures, survenant à l'occasion de chocs violents, sont souvent associées à d'autre fractures faciales. Ainsi, on pourra y retrouver associées, des fractures de la pommette, de la pyramide nasale, de la mandibule (avec ou sans répercussion sur l'articulé). Les notions déjà présentées de prise en charge de ces différentes fractures s'appliqueront donc.
  • Dans les formes hautes, c'est-à-dire celles intéressant la base du crâne, il pourra exister une brèche au niveau de la membrane appelée dure-mère avec éventuelle fuite de liquide céphalo-rachidien. La prise en charge sera alors réalisée avec nos confrères neuro-traumatologues.
  • En cas d'atteinte mandibulaire associée, retrouver une référence occlusale sera problématique puisqu'on ne pourra pas se baser sur l'arcade maxillaire. En pratique, on reconstruira l'arcade mandibulaire pour servir de référence. C'est sur l'arcade dentaire mandibulaire, reconstruite, que l'on se basera.
  • En cas d'atteinte mandibulaire articulaire, dans les formes nécessitant une mobilisation, on reconstruira la mandibule de façon solide, de manière à obtenir une référence occlusale et à permettre cette mobilisation.

L'examen clinique facial

Il sera complet, et recherchera plus spécifiquement, un enfoncement de la partie moyenne de la face, une mobilité du massif facial avec ou sans les pommettes, un trouble de l'articulé dentaire, un trouble de l'oculomotricité, la sensibilité de la joue, un écoulement de liquide clair par les narines, un écart trop important entre les angles internes de deux yeux (def).

Souvent, la tuméfaction, très impressionnante, constatée lors de ces traumatismes, obligera à répéter l'examen clinique au bout de quelques jours.

Le bilan radiographique

Le bilan radiographique, toujours orienté par les résultats de l'examen clinique du patient, comprendra les différentes incidences vues individuellement pour les autres fractures du massif facial.

Dans tous les cas, un examen scannographique sera réalisé pour préciser les traits de fracture dans leur localisation, et orienter la démarche thérapeutique.

Figure :

Exemple de scanner en cas d'atteinte de ce type. Les flèches blanches indiquent des traits de fracture sur cette coupe frontale passant par les orbites.


Sources :

Encyclopédie Médico-Chirurgicale

Cours entrant dans le cadre du DES C de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale